[별지 제4호 서식]

바이오헬스 데이터 이용 연구계획서

신청기관	기관명						기관장 성명
	기관주소
과제 제목
연구 책임자	성명						부서 / 직위			/
	전화번호						전자우편
실무 담당자	성명						부서 / 직위			/
	전화번호						전자우편
연구 목적
연구내용 및 방법
연구기간	당해연도 연구기간			20 년 월 일부터 20 년 월 일까지 ( 일)
	총 연구기간			20 년 월 일부터 20 년 월 일까지 ( 일)
IRB 심의	심의결과		□ 승인 □ 심의면제				유효 기간	20 년 월 일 부터 20 년 월 일 까지
연구 지원	연구비 지원 기관	(기관명)			지원기관 관리번호	※ 해당하는 경우에만 작성			NTIS 관리번호		※ 해당하는 경우에만 작성
데이터 분석 기간	20 년 월 일부터 20 년 월 일까지 ( 일)※
	(※ 데이터 분석 신청 기간이 90일을 초과하는 경우 이에 대한 상세 사유 기재) ◻

위와 같이 바이오헬스 데이터 이용을 신청하며 상기 내용은 사실임을 확인합니다.

년     월     일

연구책임자                (서명 또는 인)

한국보건산업진흥원장 귀하