[별지 제3호 서식]

바이오헬스 데이터 이용 신청서

수신자	한국보건산업진흥원장
(경유)

제목	바이오헬스 데이터 이용 신청(데이터 안심분석구역 이용자 用)

1. 우리 기관에서는 귀 기관에서 『헬스케어 빅데이터 쇼케이스 사업』을 통해 제공하고 있는 바이오헬스 데이터를 이용하고자 아래 및 첨부와 같이 신청합니다.

가. 연구과제명 :

나. 연구책임자 :

다. 연구기관   :

라. 이용희망구역 : 데이터 안심분석센터

마. 데이터 이용 기간 : 20△△.0.0 ~ 20△△.0.0 (00일) (※ 최대 90일 이내 신청 가능)

바. 첨부서류 : (붙임 자료 참조)

붙임  1. 바이오헬스 데이터 이용 계획서 1부(별도 제출)

2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부(별도 제출)
3. 보안유지 및 준수사항 서약서 1부(별도 제출)
4. 기관 IRB심의결과통지서 사본 1부(별도 제출). 끝.