[별지 제5호 서식]

개인정보 수집·이용 동의서

(※ IRB연구계획서 상 공동연구자 개별 동의 필요)

한국보건산업진흥원은 「개인정보보호법」에 따라 아래와 같은 내용으로 귀하의 개인정보를 수집하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 상세하게 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.
수집하는 개인정보	성명, 생년월일, 소속기관, 전화번호(휴대전화), 전자우편
개인정보 수집과 이용 목적	수집한 개인정보는 신청자와의 의사소통, 심의결과 통보, 데이터 이용성과 확인을 위하여 수집·이용합니다.
개인정보의 보유와 이용 기간	수집한 개인정보는 데이터 이용 신청일로부터 10년까지 보유 및 이용합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 수집한 개인정보의 보유 및 이용기간이 경과하는 경우 즉시 복구가 불가능한 방법으로 폐기합니다. ※ 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의시 「개인정보보호법」 제15조에 따라 바이오헬스 데이터 이용이 거부되거나 제한될 수 있습니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인정보를 이용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

위의 사항을 확인합니다.

년    월    일

본인 성명                    (서명 또는 인)

한국보건산업진흥원장 귀하